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新闻发布厅第七十八期 不断完善医保政策升级医保服务

时间:2021年9月22日

发布人:市医疗保障基金管理中心主任龚义强

主题:常熟医保政策调整和各项优化工作解读

医保政策事关每一位市民的切身利益,历来备受关注,市医疗保障基金管理中心主任龚义强为大家介绍苏州医保市级统筹工作在常熟的开展情况,以及医保政策、医保服务方面的最新信息。

问:去年7月1日,本市开始对接苏州大市医保市级统筹,目前这项工作的整体推进情况如何?由于涉及的政策调整幅度比较大,市民对此十分关心,请您为我们详细梳理一下。

答:2020年起,根据国家统一部署,苏州大市启动了苏州医保市级统筹工作,计划经过2至3年过渡,到2022年底前全面实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的苏州市级统筹体系。

对照苏州政策,本市在筹资政策、待遇标准、个人账户计入办法等方面均存在一定差异。根据苏州要求,本市于去年6月份制定出台了本市的调整过渡方案,并从去年7月1日起开始调整职工医保政策。今年1月起开始调整城乡居民医保政策。2021年7月1日开始实施第二轮职工医保政策调整。

从去年7月1日职工医保政策调整以来,本市还陆续调整了门诊特定项目政策、医疗救助政策等配套政策。广大参保职工对门诊待遇和个人账户计入办法的调整比较关注,重点介绍一下这两个方面的情况。(1)门诊待遇的调整。主要涉及个人账户用完后的门诊报销比例和门诊封顶线两个方面。门诊报销比例调整为根据不同医院等级设置不同的报销比例,调整前后的总体报销比例有升有降,差别不是很大。调整最大的是门诊封顶线,原来本市不设门诊封顶线,苏州政策为在职4000元、退休人员为4800元,差异性较大。为了平稳过渡,经向苏州争取,本市设置了2年的过渡性政策,去年7月1日政策调整时,在苏州市门诊封顶线4000元、4800元的基础上,另外设了一个常熟的总封顶线2万元。今年7月1日,总封顶线下调为1.5万元。过渡期结束后,根据苏州的规划,届时大市范围将统一建立门诊慢病制度,以解决门诊费用较大的慢性病人的需要。(2)个人账户计入办法。对照苏州政策,本市个人账户计入办法,年龄段划分和计入比例均有差异,本市原有的计入比例偏高。另外苏州政策还设置了退休人员个人账户的上下限(下限为70周岁以上1350元,70周岁以上为1550元,上限为3000元),本市原有的下限为800元,不设上限。去年7月1日,本市在职人员按照苏州政策已调整到位;退休人员低于苏州标准的(主要是没有达到下限的),2020年7月先行调整到位;对高于苏州标准,经与苏州市争取,去年7月先维持原有标准,今年7月1日再按照苏州政策调整到位。

关于医保个人账户,需要补充介绍一下。医保个人账户不是衡量一个地方医保待遇水平高低的标志,衡量医保待遇水平更多的是统筹基金的共济保障功能。

每一个参保人员都有自己的医保个人账户,设置个人账户是我国现行医保制度体系中最基础、最根本的顶层制度设计。我国现行的医保制度是依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)文件建立起来的,在国务院的文件中明确,基本医疗保险基金以社会统筹和个人账户相结合为原则。个人账户和统筹基金在功能定位上各有侧重,个人账户主要解决门诊医疗费用,统筹基金主要解决住院。个人账户的设立,在医保制度的建立和完善过程中发挥了巨大的作用,但其弊端也不断显现,主要有以下问题:一是缺少共济作用。由于个人账户属于个人所有,无法起到互助共济的作用,大量个人账户资金沉淀没有发挥资金的效率。二是无法解决门诊大额费用。近年来,慢性病、常见病的治疗逐步成为主要的医疗需求,但个人账户无法解决大额门诊医疗费用问题。各地在继续保留个人账户的同时,大多另外通过建立门诊统筹政策来解决这个问题。三是影响统筹基金规模和作用。在目前的医保制度中,在职人员缴费、退休人员不再缴费,即在职人员缴纳的医疗保险费,要先按规定计入包括退休人员在内的全体参保人员的个人账户,剩余部分才为统筹基金。随着老龄化程度加剧,统筹基金的支付压力越来越高,但基本医疗保险收入中计入个人账户的比例越来越高,严重影响统筹基金的规模和作用。四是管理难度加大。个人账户资金积累规模越来越多,极易引发道德风险,参保人员和定点单位串通违规使用个人账户的案件屡有发生,造成极坏的社会影响,但由于违规双方是利益共同体,管理和查处难度较大。

鉴于以上原因,对医保个人账户进行改革逐渐成为社会共识。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。在苏州市政府出台的统筹方案中,明确结构优化原则,要求调整职工医保个人账户划入比例,优化个人账户和统筹基金结构,提高基金使用效率。

问:今年以来,许多参加医保的市民到医院和药店配药时会发现,自己的个人支付中的金额变多了,能不能介绍一下有关情况?

答:这个主要涉及今年以来,本市根据上级要求实施医保药品支付标准政策,以及对医保目录调整有关。

(1) 医保药品支付标准政策。近年来,为建立以市场为主导的药品价格形成机制,除麻醉药品和第一类精神药品外,取消药品政府定价。同时对于医保药品,制定医保药品支付标准。医保药品的支付标准,是指基本医保的参保人员在使用医保目录内药品时,医保基金支付药品费用的基准。2021年2月起,本市开始执行苏州市的有关医保支付标准的规定,对医保目录内药品实行支付价管理,即目录内药品医保支付标准以内部分,甲类药品由医保基金全额支付,乙类药品由医保基金和患者按比例分担,超出支付标准的部分由患者自费。

受各个零售药店的进货渠道、进货价格、自身经营定位等因素影响,各个药店销售的药品零售价并不完全一致,若药店的零售价低于医保支付标准,全部药品费用由医保基金按规定支付;若药店的零售价高于医保支付标准,支付标准以内部分由医保基金按规定支付,超出支付标准部分则由参保人员自费。

(2)医保药品目录调整。今年3月起,本市开始统一执行2020版国家医保目录。与之前的医保目录相比,2020版目录分别调进和调出了部分药品,其中将部分原来是甲类的药品设置为乙类药品(个人需自付一定比例)。同时对部分药品规定了限定支付范围,即符合一定的病情、诊断等情况下才可以由医保基金支付;不符合支付规定情况的,医保基金不予支付。如药品稳心颗粒,限制支付范围为:限有室性早搏、房性早搏的诊断证据。

问:今年以来,我们看到了医保政策正在不断延伸、拓展和完善在公共服务领域的功能。比如常熟的参保人员可以在苏州大市范围实现“一卡通”就医、购药,又比如异地就医更加方便了,这方面的服务升级,请您为我们具体介绍一下。

答:苏州市级统筹除了待遇政策调整外,还给市民带来的影响主要体现在苏州大市“一卡通”,苏州大市范围就医更加方便。2021年6月29日,苏州市医保“一卡通”正式发布。本市参保人员在苏州大市范围内就医,无需办理异地就医备案手续,可持本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构直接划卡结算。

异地就医人员,主要分为两类对象,一类为异地居住人员(包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员),一类为异地转诊人员。其中异地居住人员,可通过医保经办窗口或者“常熟医保”微信公众号等渠道办理异地就医直接结算备案手续。异地转诊人员,指因患有限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病,经市、县级以上医院诊断需要转往外地医院治疗的人员。经本市授权转院的定点医疗机构办妥转诊转院手续后,可实现异地就医。

目前,已办妥异地就医备案手续的参保人员在江苏省内、省外26个省市门诊、住院费用均可直接划卡结算,具体名单:北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、云南、四川、贵州、西藏、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、福建、江西、山东、湖北、广西、海南、陕西、宁夏、青海、新疆,其余省份暂时仅开通住院费用直接结算。

省内直接结算就医的执行“参保地目录、参保地政策”,省外直接结算就医的执行“就医地目录、参保地政策”。门诊费用未开通直接结算的,按规定回常审核报销。

文章来源:http://video.csxww.com/xwfbt/2021/0922/291294.shtml